Aproximadamente metade dos pacientes internados nas unidades coronárias apresentam uma evolução sem complicações e, quando estas surgem, tal tem lugar nas primeiras horas após o início do enfarte.
Estas complicações podem ser muito graves e, portanto, é necessário serem diagnosticadas precocemente para se iniciar com a máxima rapidez possível o tratamento adequado).

arritmias

As arritmias são alterações do ritmo cardíaco e podem caracterizar-se por serem rápidas ou lentas. As arritmias rápidas ou taquiarritmias caracterizam-se por o coração funcionar mais depressa que habitualmente. Pelo contrário, as arritmias lentas ou bra­diarritmias caracterizam-se por o coração funcionar mais depressa que o normal. As arritmias eram as causadoras do maior número de mortes nas pessoas que tinham sofrido um enfarte, até aparecerem nos centros sanitários as unidades de cuidados coronários. Estas unidades dispõem actualmente de material e pessoal idóneos para solucionar estas com­plicações e muitas outras. Na unidade de cuidados coronários, o doente é controlado 24 horas por dia com um monitor registando todas as pulsações do seu coração, de forma que, se num dado momento aparecer uma arritmia, esta é imediatamente tratada.

taquiarritmias

O coração funciona mais depressa que o normal. Isto dá lugar paradoxalmente a uma descida da quantidade total de sangue expulsa pelo coração, pois, funcionando tão depressa, não tem tempo suficiente para encher-se de sangue antes de o expulsar para as artérias. Consoante a rapidez de funcionamento do coração, a pessoa sentir-se-á desde enjoada até chegar inc1usivamente a perder o conhe­cimento, devido a não chegar ao cérebro sangue suficiente.

Figura 21. O ritmo cardíaco.

Segundo o lugar onde se ongmam, as taquiarritmias podem ser supraventriculares ou ventriculares. As primeiras são menos peri­gosas que as segundas, posto afectarem só de forma evidente a velocidade das aurículas e muito pouco a dos ventrículos. Importa lembrar serem os ventrículos que realizam a verdadeira função de bombeamento.

• Taquiarritmias supraventriculares. Como já sabemos (veja-se pág. 54), existe na aurí­cula direita do coração uma espécie de direc­tor de orquestra que se chama nó sinusal. É ele que marca em condições normais o número de pulsações por minuto do nosso coração, enviando periodicamente um impulso eléctrico para um sistema de condução propagando-o a todo o coração. O resultado desta propagação é o pulsar do coração. Quando o director de orquestra ou nó sinusal fica nervoso (devido à dor, ou ao facto de o coração não funcionar perfei­tamente por causa do enfarte), anda mais depressa que o normal e portanto o coração pulsa a uma frequência superior a 95 pulsações por minuto. Este tipo de arritmia rápida denomina-se taquicardia sinusal (figura 22).

Figura 22. Arritmia: taquicardia sinusal.

Figura 23: Arritmia: extra-sístole auricular.

Outro tipo de taquiarritmia sinusal é o apa­recimento de extra-sístoles (figura 23). Neste caso, o director ou nó sinusal funciona per­feitamente, mas há algum aprendiz de direc­tor pelas aurículas que de vez em quando se adianta ao seu ritmo. O resultado é uma pulsação antecipada, que se pode sentir como falta de uma pulsação, ainda que não seja realmente assim. O aprendiz de director chama-se foco ectópico. Quando este aprendiz de director enlouquece, sobe às barbas do nó sinusal e não o deixa dirigir, o resultado é que todas as pulsações do coração são ante­cipadas, quer dizer, extra-sístoles. A isto se chama taquicardia auricular (figura 24). No caso de em vez de um aprendiz haver vários querendo dirigir, estabelece-se um autêntico caos. É o que se chama fibrilação auricular (figura 25). Neste caso as aurículas podem contrair-se até 500 vezes por minuto, mas o ventrículo não costuma passar das 150 pul­sações por minuto, graças a um filtro entre as aurículas e ventrículos travando as três quartas partes dos impulsos auriculares. Este filtro denomina-se nó auriculoventricular.

Figura 24. Arritmia: taquicardia auricular

Figura 25. Arritmia: fibrilação auricular.

• Taquiarritmias ventriculares. São peri­gosas, dado que se aqui enlouquecer algum aprendiz ou foco ectópico, não há filtro algum que o possa travar de forma natural.
Em condições normais, não é raro uma pessoa sã sofrer alguma extra-sístole (figura 26), produzida por um foco ectópico. Sofrem­-se sempre palpitações quando se dorme pouco ou se toma café em excesso. Este tipo de arritmia não é perigoso. A perigosidade aparece quando se associam várias extrasístoles ventriculares seguidas, dando origem à taquicardia ventricular (figura 27). Se esta é muito rápida, o coração pode não se encher suficientemente de sangue, e, em consequên­cia, diminuirá a quantidade de sangue che­gando ao cérebro.
Por último, quando aparecem vários apren­dizes ou focos ectópicos nos ventrículos, pode produzir-se um caos no qual o coração se move de uma forma tão desordenada que apenas se contrai. É o que se chama fibrilação ventricular, e se não se trata rapidamente, mediante reanimação cardiopulmonar, a pes­soa morre.

Figura 26: Arritmia: extra-sístole ventrieular.

Figura 27. Arritmia: bloqueio aurieuloventri­eular.

bradiarritmias

Na bradicardia sinusal, o director de or­questra está preguiçoso ou doente. O resultado é o coração mover-se a menos de 60 pulsações por minuto.
Outro tipo de bradiarritmias são os blo­queios auriculoventriculares e os bloqueios de ramo ou fasciculares.

Figura 28. Arritmia: bloqueio aurieuloventri­eular.

Como sabemos, existe um sistema de con­dução levando o impulso eléctrico gerado pelo nó sinusal a todo o coração. Este sistema de condução é constituído por fibras de condução auriculares, nó auriculoven­tricular, feixe de Ris e ramos esquerdo e direito do feixe. O ramo esquerdo, por sua vez, possui dois fascículos, um anterior e outro posterior.

Pois bem, os bloqueios auriculoventricu­lares produzem-se por um nó auriculoven­tricular ou um feixe de Ris defeituosos (figura 28). Por serem defeituosos, não deixam passar o impulso que lhes chega do nó sinusal e, portanto, o ventrículo não se contrai. Este tipo de bloqueio pode ser intermitente ou perma­nente. No primeiro caso só se bloqueiam alguns impulsos, enquanto no segundo blo­queiam-se todos.

Nos bloqueios de ramo, alguns dos fascí­culos citados têm uma velocidade diminuída dado ser defeituoso (figura 29). A causa deste defeito pode ou não ser um enfarte.
Nos casos de bloqueios auriculoventricula­res avançados é necessário colocar um pace­maker dentro do ventrículo. O pace-maker actuará como director de orquestra dentro do ventrículo.

Figura 29. Arritmia: bloqueio de ramo.

Os bloqueios de ramo ou fasciculares só necessitam de pace-makers quando pelo menos dois fascículos forem afectados.

insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca pode manifestar­se de diversas formas. A manifestação mais grave é o chamado edema agudo do pulmão. Se voltarmos ao esquema dedicado à circulação do sangue, recor­daremos que o que chega ao coração pro­cedente dos pulmões é recolhido e expulso pelo ventrículo esquerdo. Se estes perdem força devido ao enfarte, o sangue atingindo o coração não será expulso acumulando-se nos pulmões. Assim se produz o edema agudo do pulmão (figura 30).

Figura 29. Arritmia: bloqueio de ramo.

Quando o ventrículo direito está afectado pelo enfarte, o sangue vindo da circulação geral não é impelido para os pulmões, e acumula-se, portanto, por todo o corpo. Produz-se uma diminuição da tensão arterial, o sangue acumula-se no figado com o con­seqüente crescimento do mesmo, incham os tornozelos e dilatam-se as veias do pescoço.

Figura 30. Um caso de insuficiência cardíaca: edema agudo do pulmão. (AE: aurícula esquerda; VE: ventrículo esquerdo.)

pericardite

Consiste na inflamação do pericárdio ou bolsa cobrindo exteriormente o coração. Manifesta-se por dor do tipo pungente no tórax, aumentando com a tosse e a respiração. Pode verificar-se alguma febre. Este tipo de doença não é perigoso, se for correctamente tratado com anti-inflamatórios.

choque cardiogénico

Ocorre quando o coração está tão afectado que não expulsa a quantidade suficiente de sangue para oxigenar todos os órgãos do nosso corpo, e tem lugar quando o enfarte danificar mais de 40% do músculo cardíaco ou mio­cárdio. Os sintomas são palidez, frio, trans­piração, enjoo e pouca urina. A tensão máxima está abaixo de 90 mm Hg.
Este género de complicação deve tratar-se numa unidade de cuidados coronários e é muito grave.

rotura do miocárdio

Esta complicação é quase sempre fatal e costuma dar-se no decurso da primeira semana após o enfarte de miocárdio. Este tipo de complicação é mais frequente nos doentes com tensão alta e nos idosos. Quando se verifica, há perda de conhecimento e a única pos­sibilidade de sobrevivência é a imediata intervenção cirúrgica.

rotura de um músculo papilar

A válvula mitral é uma válvula unidi­reccional, impedindo a passagem do sangue do ventrículo esquerdo para os pulmões quando se contrai. Produzindo-se uma rotura do músculo papilar, a válvula funciona de forma defeituosa, deixando passar sangue para os pulmões em cada contracção ventricular esquerda. O resultado é a acumulação de sangue nos pulmões, produzindo-se um edema agudo de sangue nos pulmões. Manifesta-se com sensação brusca de falta de ar e de enjoo (figura 31).

É uma complicação grave que deve ser operada de urgência.

Figura 31. Rotura do músculo papilar. (AE: aurícula esquerda; VE: ventrículo esquerdo.)

rotura do tabique interventricular

Neste caso, rompe-se o miocárdio situado entre os dois ventrículos. Normalmente, a tensão é maior dentro do ventrículo esquerdo que no interior do direito. O resultado é que, por um imperativo das tensões, o sangue passa do ventrículo esquerdo para o direito, o que sobrecarrega a circulação pulmonar e produz um edema agudo do pulmão. Este tipo de complicação é muito grave e requer trata­mento cirúrgico de urgência.

tromboembolismo pulmonar

Um trombo é um coágulo de sangue e um embolismo é um trombo que após viajar pelo sangue fica encravado num vaso sanguíneo de calibre inferior ao seu.
Este tipo de complicação não está direc­tamente relacionado com o enfarte, mas sim com o prolongado repouso na cama. Esta favorece a coagulação do sangue nas veias das pernas. Posteriormente, um fragmento destes trombos pode romper-se e ser transpor­tado à circulação pulmonar, produzindo um embolismo pulmonar. Neste caso, há risco de enfarte pulmonar.

Os sintomas são dor no tórax, sensação de. falta de ar e, por vezes, expectoração tingida de sangue. Para evitar esta complicação, efectuam-se massagens e exercícios passivos das pernas e administra-se heparina, um anticoagulante.

angina de peito pós-enfarte

Após um enfarte de miocárdio, a zona necrosada não pode doer, dado que se encontra morta.
Portanto, se aparece angina de peito após um enfarte de miocárdio, leva a pensar existirem, todavia, outros territórios correndo risco de sofrerem novo enfarte. Neste caso está indicado fazer-se uma coronariografia e intervenção cirúrgica de by-pass aortocoronário de carácter preventivo, já que um novo enfarte de miocárdio poderia ser fatal.

síndroma de dressler

Não é mais que uma pericardite (inflamação do pericárdio ou bolsa que envolve exte­riormente o coração) tardia, após um enfarte. Quando se produz um enfarte, certas subs­tâncias miocárdicas do interior das células são libertadas, no organismo. O sistema imunitário do doente não as reconhece como próprias e ataca-as, atacando também o pericárdio. Esta complicação não é grave, mas às vezes é de cura muito demorada, requerendo grandes doses de anti-inflamatórios.

formação de um aneurisma ventricular

É uma complicação tardia do enfarte de miocárdio. Neste caso, a parede do miocárdio afectada pelo enfarte está muito debilitada e, portanto, dilata-se por vezes como consequência da tensão de sangue dentro do coração (figura 32).

Duas complicações derivadas dos aneu­rismas são a formação de trombos no seu interior, pelo que é necessário tratamento a longo prazo com anticoagulantes e a perda de força em geral do coração, tomando-se necessária a intervenção cirúrgica.

Figura 32. Formação de um aneurisma ventricular.