Como já se disse ao tratar dos factores de risco da doença coronária, existe uma clara relação entre o aparecimento da doença e a presença de factores de risco. Além disso, a possibilidade de adquirir a doença é tanto maior quanto maior seja o número de factores de risco presentes.
Os mais importantes são a hipercolesterolemia, o consumo de tabaco, a hipertensão arterial, a diabetes, a hiperuricemia e a obesidade. Esta última inclui-se neste grupo, pois favorece o aparecimento de qualquer das outras. Outros factores de risco controvertidos actualmente são o sedentarismo, o stress sociolaboral e os anticonceptivos orais
No tratamento a longo prazo da doença coronária é de vital importância o controlo dos diversos factores de risco, já que isso evitará em grande medida a progressão da mesma.
Hipercolesterolemia
O controlo dos níveis de colesterol acima do normal deve levar-se a cabo em todos os casos e pode realizar-se mediante tratamento dietético e tratamento farmacológico (medicamentos), assim como com tratamentos especiais. O ideal seria conseguir níveis de colesterol inferiores a 220 mg/dl, e esta irá ser a meta do tratamento.
Outro ponto importante do tratamento será conseguir níveis baixos de colesterol LDL e altos de colesterol HDL, já que este último possui um efeito protector para a doença que nos ocupa.
• Convém que o tratamento dietético seja individualizado, para o que é útil a colaboração de um dietista. As bases deste tratamento são as seguintes:
- Diminuição da ingestão de gorduras.
- Evitar os alimentos ricos em colesterol.
- Normalizar o peso.
- Aumentar a ingestão de fibras.
- Controlar o consumo do álcool.
Em 1961 a American Heart Association recomendou que a dieta não deveria conter mais de 300 mgr/dia de colesterol. Quanto ao conteúdo em calorias de dieta, deverá· ser indicado pelo cardiologista respectivo.
• Quando a dieta fracassa na descida eficaz de colesterol do sangue, toma-se necessário iniciar o tratamento medicamentoso. Segundo a intensidade da hipercolesterolemia, pode ser preciso administrar mais de um medicamento.
Os tpais utilizados actualmente são o clofibrato, a colestiramina, o colestipol e o ácido nicotínico. Outros medicamentos são a sitosterina, neomicina, bezafibrato, fenofibrato, tiroxina e ultimamente aconselha-se a utilização das cápsulas de azeite de peixe.
Quanto ao clofibrato, é necessário saber que potencia o efeito dos anticoagulantes e, portanto, terá de ser diminuída a dose destes.
Tanto a colestiramina como o colestipol devem administrar-se uma hora ou duas após a administração de outros medicamentos, já que de outra forma evitariam a absorção pelo organismo destes últimos.
O ácido nicotÍnico pode agravar os sintomas de úlcera do estômago e algumas vezes pode aumentar o ácido úrico e a glicose no sangue.
As combinações mais úteis destes medicamentos são:
- Colestiramina mais clofibrato, já que diminuem o colesterol, mas o primeiro tende a elevar outro tipo de gorduras no sangue que são os triglicéridos, e o segundo tende a reduzi-lo, de forma que o resultado é uma descida de todas as gorduras no sangue.
- Ácido nicotínico mais clorofibrato, já que este último, posto diminua as quantidades totais de colesterol, pode não modificar ou inclusivamente aumentar as cifras de colesterol LDL. Este indesejável efeito é travado pelo ácido nicotínico.
Por último, será necessário acrescentar que nos casos de hipercolesterolemia graves existem dois tipos de tratamentos: a diálise de colesterol LDL mediante filtragem extracorpórea do sangue e a extirpação parcial de um segmento do intestino (íleo); este último processo produz efeitos secundários importantes.
Tabagismo
O mais importante para deixar de fumar é conhecer os efeitos nocivos do tabaco. Portanto, começaremos por considerar que o risco de sofrer um enfarte de miocárdio num fumador é duplo do de um não fumador. Este risco é, além disso, potenciado pela existência de outros factores. Após um enfarte de miocárdio, a taxa mortal é cinco vezes maior nos fumadores do que nos não fumadores.
Fumar charuto, cachimbo ou cigarros de pouco teor de nicotina e alcatrão comporta o mesmo risco, especialmente em antigos fumadores de cigarros.
Outras doenças produzindo-se frequentemente em fumadores são o cancro do pulmão, o enfisema pulmonar, o cancro da laringe e outras muitas patologias.
É necessário saber que o abandono brusco do hábito de fumar não tem nenhum efeito nocivo sobre a saúde e que a taxa global de mortalidade em ex-fumadores diminui à medida que aumenta o período de tempo desde que se deixou de fumar. Ao fim de 10 anos de abandono do hábito, a taxa global de mortalidade é igual em ex-fumadores e não fumadores.
Outra condição importante é existir apoio moral por parte de familiares e amigos. O abandono do hábito de fumar pode acarretar mudanças no organismo que não são facilmente controláveis, a saber:
- Aumento de peso.
- Irritabilidade e depressão.
Em vista disso, é conveniente a adopção de medidas dietéticas e, se for necessário, o auxílio de um psicólogo. Normalmente estas medidas iniciam-se logo no período de internamento hospitalar.
Hipertensão arterial
O tratamento adequado de hipertensão arterial no doente coronário diminui a frequência de morte e do enfarte do miocárdio em 50%.
As medidas a tomar são em princípio de índole dietética:
• Evitar o excesso de peso ou obesidade mediante comidas pobres em calorias.
• Evitar a ingestão de sal, já que este retém água e consequentemente aumenta a tensão.
• Evitar o consumo de álcool.
Quando todas estas medidas forem cuidadosamente seguidas continuando a tensão arterial elevada, é necessário iniciar o tratamento com betabloqueantes, que além de possuírem um efeito hipotensor são fármacos benéficos para o tratamento da doença coronária. Se, além disso, o doente, devido ao seu trabalho, é obrigado a comer muitas vezes fora de casa, e por isso não pode seguir convenientemente a dieta pobre em sal, pode associar-se ao betabloqueante um diurético suave do grupo dos tiazídicos.
Hipertensões não controláveis com as medidas anteriormente descritas deverão ser tratadas com hipotensores mais potentes.
É necessário esclarecer que tanto os nitratos como os antagonistas do cálcio utilizados amplamente no tratamento das manifestações da doença coronária contribuem para controlar a tensão arterial.
Diabetes
A diabetes, ou aumento dos níveis de glicose no sangue, não constitui por si só um factor de risco de doença coronária. No entanto, demonstrou-se que esta doença potencia os efeitos nocivos dos demais factores de risco. Portanto, do ponto de vista da doença coronária, nos doentes diabéticos é urgente a eliminação dos demais factores de risco maiores (hipercolesterolemia, hipertensão arterial e tabagismo).
Hiperuricemia
A hiperuricemia é o aumento dos níveis de ácido úrico no sangue. Tal como a diabetes, o efeito nocivo sobre as coronárias deriva principalmente da coexistência de outros factores de risco coronário maiores.
A hiperuricemia deve, primeiramente, tentar controlar-se com dieta e, se isso não for possível, há actualmente medicamentos diminuindo as concentrações de ácido úrico no sangue.
Obesidade
A obesidade ou aumento de peso considera-se um factor de risco indirecto, pois costuma basear-se numa dieta incorrecta e no sedentarismo, factores determinando o aparecimento de hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes e hiperuricemia.
Para a controlar, as medidas a ter em conta são dieta e exercício físico.
Sedentarismo
O sedentarismo é a falta de actividade física regular. Muitos estudos demonstram que as pessoas realizando exercício físico regular têm menos incidência de morte por enfarte do miocárdio. Quer dizer, manter um exercício físico continuado é uma protecção contra o enfarte. Além disso, melhora a capacidade e rendimento físico em doentes com angina de peito e diminui a frequência do aparecimento de um novo enfarte.
O doente sofrendo doença coronária em qualquer das suas manifestações encontra-se no momento da alta hospitalar totalmente desamparado, com uma limitação importante da sua actividade laboral, da sua vida social e sexual e com um alto índice de mortalidade e imobilidade. Quer dizer, as suas expectativas de futuro são altamente desanimadoras.
Exercício fisico
Estudos realizados em centros de reabilitação cardíaca demonstraram que com programas adequados e individualizados de exercício físico aumenta a sobrevivência em 50%. A qualidade de vida também experimenta melhoras, já que numa grande percentagem de casos se restabelece a actividade física, laboral e sexual habitual.
O exercício físico actua sobre os factores de risco de doença coronária de forma benéfica e, além disso, aumenta a capacidade de rendimento físico destes doentes. Diminui o colesterol, a tensão arterial e o consumo do tabaco e exerce ainda um certo efeito anticoagulante, evitando o aparecimento de tromboses.
Em resumo, os pacientes sofrendo enfarte de miocárdio, angina de peito, factores de risco de doença coronária (hipertensos, diabéticos, hipercolesterolémicos, fumadores, obesos) e pacientes pós-operados de cirurgia cardíaca devem submeter-se a um programa supervisado por cardiologistas de exercício físico.
Estes programas, dependendo da patologia do paciente, duram de 4 a 12 meses, e cada centro de reabilitação possui o seu. As características de cada programa para um determinado paciente são variáveis, pelo que não existe uma regra física, dependendo a sua elaboração do cardiologista encarregado do paciente.
Em geral, antes de elaborar um programa de reabilitação cardíaca, o cardiologista emprega uma série de técnicas de análise para calcular o estado do paciente. As mais utilizadas são a prova de esforço, ecocardiografia, gamagrafia de esforço, electrocardiografia de Holter, e electrocardiografia transtelefónica.
Após o exame inicial, o doente submete-se a um programa de exercício, aconselhando-se a alguns a sua continuidade, inclusivamente no domicílio, mediante electrocardiografia transtelefónica, de modo a que se o paciente sentir algum incómodo possa ser rapidamente diagnosticado. Nunca se deve superar o nível de esforço marcado pelo cardiologista. Esse tipo de electrocardiografia explicar-se-á mais adiante.
Tanto no que se refere ao exercício físico programado como à actividade sexual, é conveniente não os realizar se o paciente estiver demasiado fatigado ou se houver comido, tomado café ou bebido em excesso duas horas ou menos antes de o efectuar. É necessário evitar tais actividades em locais excessivamente frios ou quentes e nunca se devem realizar exercícios a nível de competição.