A Organização Mundial de Saúde determina que para o diagnóstico de IAM é necessária a presença de critérios diagnósticos em três áreas:
1. Clínica
2. Eletrocardiográfica.
3. Bioquímica
Critérios clinicos
Sintomas
O sintoma mais importante e típico do enfarte é a dor ou desconforto intenso retroesternal (atrás do osso esterno) que é muitas vezes referida como aperto, opressão, peso ou queimação, podendo irradiar-se para pescoço, mandíbula, membros superiores e dorso. Frequentemente esses sintomas são acompanhados por náuseas, vômitos, sudorese, palidez e sensação de morte iminente. A duração é característicamente com duração superior a 20 minutos. Dor com as caraterísticas típicas, mas com duração inferior a 20 minutos sugere angina do peito, onde ainda não ocorreu a morte do músculo cardíaco. Pacientes diabéticos, idosos e as mulheres têm maior probabilidade de apresentarem uma dor ou desconforto atípico, ou seja, com características e intensidade diferentes da descrição acima. É possível a ocorrência de enfarte sem dor. Este é o chamado enfarte silencioso. Um enfarte silencioso só será identificado na fase aguda se, por coincidência, um eletrocardiograma ou uma dosagem de enzimas cardíacas for feita enquanto ele ocorre. Os achados dependerão da extensão do enfarte. Na maioria das vezes os pacientes apresentam-se desconfortáveis, ansiosos, com sinais de liberação adrenérgica. Naqueles em que a área necrosada supera os 40% da massa ventricular esquerda têm alto risco de evoluírem com Insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão e choque cardiogênico.
Sinais
- A pressão arterial geralmente é normal.
- Na ausculta cardíaca os ruídos estão abafados, sendo a quarta bulha um achado frequente. A terceira bulha relaciona-se com a gravidade da disfunção ventricular.
- O precórdio é geralmente invisível e o ictus cordis pode ser difícil de palpar.
- Outros sinais físicos de disfunção ventricular que podem estar presentes incluem, quarta (B4) e terceira (B3) bulhas, hipofonese de bulhas e, nos casos mais graves, desdobramento paradoxal da segunda bulha.
Classificação de Killip
Classificação baseada em dados clínicos que permite estudar a gravidade da insuficiência ventricular nos pacientes com IAM é bastante usada na avaliação da mortalidade em geral.
- Killip I – sem dispnéia, terceira bulha ou estertoração pulmonar. Mortalidade = 6%.
- Killip II – dispnéia e estertoração pulmonar nos terços inferiores do tórax. Mortalidade = 17%.
- Killip III – edema agudo de pulmão. Mortalidade = 38%.
- Killip IV – choque cardiogênico. Mortalidade = 81%.
Critérios eletrocardiográficos
Alterações morfológicas
- Na suboclusão é frequente a presença de onda T invertida ou depressão no ponto J.
- Nos quadros oclusivos há supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas e alterações difusas da repolarização. Se houver necrose pode ocorrer deflexão negativa inicial do complexo QRS e se torna progressivamente mais proeminente.
- O eletrocardiograma inicial não é diagnóstico em 40% ou mais dos pacientes com infarto agudo, mas os achados eletrocardiográficos em sequência permanecem como os pilares do diagnóstico. Podem ocorrer infartos sem as alterações agudas ou mesmo sem nenhuma alteração. Tais casos podem ser indiagnosticáveis na fase aguda.
Localização (topografia)
A depender da região topográfica acometida, as alterações eletrocardiográficas aparecerão em derivações distintas:
- Região ântero-septal do ventrículo esquerdo – derivações V1 a V3
- Ápice do ventrículo esquerdo – derivações de V4 a V6
- Parede lateral do ventrículo esquerdo – derivações V5, V6 e aVL
- Parede inferior do ventrículo esquerdo – derivações II, III e aVF.
Critérios bioquímicos (enzimáticos)
Os marcadores de necrose miocárdica têm dupla função na avaliação do IAM, têm efeito diagnóstico e também na avaliação prognóstica. Em decorrência da isquemia prolongada a membrana celular perde sua integridade permitindo a saída para o meio extracelular de macromoléculas, possibilitando a dosagem sérica das mesmas. Dentre as mais importantes podemos citar:
- Creatinofosfoquinase (CK) e Fração MB da Creatinofosfoquinase (CK-MB). A CK-MB é mais específica para diagnóstico de necrose miocárdica, sendo sua curva característica, obtida pela dosagem seriada, padrão para diagnóstico de IAM.
- Troponinas T e I – não são detectadas em indivíduos normais, sendo que sua elevação, mesmo mínima, pode significar algum grau de lesão miocárdica (microinfartos). Uma dosagem negativa de troponina não afasta diagnóstico de IAM, devendo-se repetir essa avaliação após 10 a 12 horas do inicio dos sintomas.
- Mioglobina – seu principal papel no diagnóstico de IAM decorre de seu valor preditivo negativo (variando de 83% a 98%)
Na prática clínica são utilizados as troponinas e a CK-MB nas 12 primeiras horas para diagnóstico e avaliação de pacientes com suspeita de síndromes coronariana agudas e o acompanhamento da curva de CK-MB nos paciente com diagnóstico de enfarte.
Outros métodos
Ecocardiograma
A ecocardiografia freqüentemente evidencia comprometimento miocárdico segmentar, ou seja um segmento do coração não contraindo devidamente. O ecocardiograma com Doppler obtido na beira do leito em pacientes com diagnóstico ou suspeita de enfarte agudo do miocárdio tornou-se procedimento rotineiro de grande utilidade em centros que dispoem desta facilidade. Na emergência o método presta-se, de início, ao diagnóstico diferencial da dor torácica, afastando a possibilidade de outras patologias como estenose aórtica, hipertensão pulmonar aguda, prolapso da valva mitral, pericardites com derrames, entre outras. O Ecocardiograma é ainda mais relevante nos casos de IAM complicados com insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico, por permitir identificar as causas destas complicações e acompanhar sua evolução.
Estudo angiográfico (cateterismo)
A angiografia é um exame bastante útil para visualização direta de vasos acometidos. Permite visualizar a artéria (ou as artérias) ocluída e o grau de oclusão. Este grau de oclusão é expresso por percentagem de estenose, que é feito pela comparação do segmento mais estreitado com o segmento distal ou proximal de espessura normal.
Um estreitamento maior que 70% do diâmetro é considerado significante. Estreitamentos menores do que este grau não costumam provocar alterações importantes no fluxo coronário, não sendo provaveis causas do enfarte. O procedimento costuma ser seguro, mas está sujeito a sérias complicações. É exame imprescindível quando se tentará restituir o fluxo de sangue a área de enfarte, seja por Angioplastia, seja por Cirurgia. Não é feito apenas quando o risco de sua realização é maior que o possível benefíco que traria.