Tratamento de reperfusão
É importantes salientar que o tratamento do paciente com enfarte já instalado baseia-se na reperfusão cardíaca precoce e restabelecimento da vitalidade das artérias coronarianas. Nesta etapa o tratamento é múltiplo e com abordagem farmacológica e cirúrgica. Os trombolíticos devem ser usados precocemente, até 6 a 12 horas do início da sintomatologia, com cuidado para as contra-indicações absolutas: AVC hemorrágico prévio, neoplasia intracraniana conhecida, sangramento interno e suspeita de dissecção de aorta. Cuidado também para com os pacientes de idade acima de 75 anos pelo aumento de risco de AVC. Atualmente na prática clínica existem duas drogas trombolíticas para uso de rotina, a estreptoquinase e ativador tecidual de plasminogênio (t-PA). Uma vantagem da estreptoquinase é seu baixo custo. Deve-se evitar nova administração desse trombolítico por pelo menos 2 anos devido a chance de alergia, não se associa a heparina de rotina devido ao risco aumentado de sangramentos. Os t-PA devem ser usados em infusão acelerada e combinada com heparinização plena, é o trombolítico mais eficaz para recanalização coronária precoce, obtém-se maior patência do vaso em curto período de tempo. Seus custos ultrapassam bastante aos da estreptoquinase e com riscos ligeiramente maiores para hemorragia intracraniana.
Outra abordagem no paciente com enfarte é a angioplastia primária, realizada entre 6 a 12 horas de início dos sintomas. Essa terapêutica é uma alternativa ao tratamento com trombolíticos para reperfusão imediata do miocárdio isquêmico. A taxa de abertura da artéria ocluída é significantemente maior com a angioplastia primária do que com trombolítico. No entanto, a tradução dessa vantagem em benefício clínico não tem mesma magnitude. Importantes estudos revelam que pacientes tratados com angioplastia primária têm menos incidência de morte, reenfarte e doença cerebrovascular agudas aos 30 dias do enfarte, mas que em 6 meses a 1 ano essa vantagem desaparece. Contudo, mesmo no pior quadro, a angioplastia primária é no mínimo equivalente à terapia trombolítica e pode ser indicada formalmente se o paciente tem contra-indicação a esta última. A vantagem da angioplastia em relação a terapia trombolítica são:
- Patência arterial precoce superior a 90%
- Melhor manutenção de fluxo coronariano pleno.
- Menor lesão de reperfusão
- Melhora da função ventricular
- Redução da mortalidade no choque cardiogenico
- Redução das taxas de reoclusão, reenfarte e mortalidade hospitalar.
- Menores taxas de mortalidade, de eventos isquêmicos e de insuficiência cardíaca em longo prazo.
- Menor risco de sangramento e AVC.
A angioplastia de salvamento é recomendada nos casos de insucesso do tratamento trombolítico, caracterizado principalmente como persistência do supradesnivelamento de ST e/ou da dor precordial. O advento dos stents e o uso de potentes antiplaquetários têm contribuído para um sucesso ainda maior da angioplastia. 4 Estudos comparativos demonstraram as vantagens do tratamento angioplástico em relação ao trombolíticos, em se tratando de morte por reenfarte.