Hipertensão

No Reino Unido cerca de 25% dos doentes com hipertensão têm história de angina, EM ou ambos. Um valor de pressão arterial de 150/90 mmHg é demasiado elevado em doentes na situação de pós-enfarte do miocárdio e o valor máximo nestes casos deve ser de 140/85 mmHg, ou mesmo inferior (<140/80 mmHg) se o doente for diabético. Isto habitualmente significa a utilização de terapêutica combinada para atingir estes objectivos, seguindo a regra AB/CD.

Colesterol

O valor máximo de colesterol deve ser de 5 mmol/l ou inferior. O LDL-colesterol é sem dúvida um melhor indicador de risco e um valor inferior a 3mmol/l é frequentemente recomendado. O NSF sugere que o objectivo deve ser uma redução do colesterol até níveis inferiores a 5 mmol/l ou em 30% (reduzindo o LDL-colesterol para valores inferiores a 3 mmol/l).
Em guidelines nos EUA e noutras, o valor ideal de LDL é inferior (<2,5 mmol/l). Deve recordar-se que os níveis de colesterol total e de LDL-colesterol baixam após o EM — assim o colesterol deve ser doseado 3 meses após o enfarte.
Porém, todos estes conselhos e objectivos são actualmente académicos desde que o Heart Protection Study demonstrou que doentes com EM conseguem uma redução da incidência de EM não fatal ou morte coronária de 27% com a sinvastatina na dose de 40 mg dia, independentemente dos níveis de colesterol total. Quarenta e um por cento dos doentes deste ensaio randomizado tinham tido um EM. Foi estimado que cerca de 5 anos de tratamento com sinvastatina poderia evitar eventos cardiovasculares major em 100 de 1.000 doentes com EM prévio.

Diabetes

Na fase aguda do enfarte do miocárdio podem ser utilizadas soluções glicosadas com insulina. No pós-enfarte é fundamental assegurar um bom controle de todos os riscos cardiovasculares, incluindo a hipertensão e a dislipidémia — não só a HbA1c.

Disfunção ventricular esquerda

Deve ser confirmada a disfunção ventricular esquerda através de um ecocardiograma em doentes com doença coronária. A facilidade de acesso a este exame é fundamental em cuidados primários.
Embora exista evidência acerca do valor do tratamento com IECAs nos doentes com disfunção ventricular esquerda no pós-enfarte, surge cada vez mais evidência de que em todos os doentes no pós- enfarte deve ser proposto um IECA.
No estudo HOPE com o ramipril, cerca de metade dos doentes tinham tido um EM — e aqui a insuficiência cardíaca foi excluída — tendo sido observada uma redução de 25% no endpoint combinado de EM, AVC ou morte.
No ensaio EUROPA com doentes com doença coronária sem evidência de insuficiência cardíaca, tratados com perindopril, 65% dos doentes tinham tido EM. O perindopril reduziu a morte cardiovascular, o EM e a paragem cardíaca em 20%.
Embora parte do efeito dos IECAs possa ser devido à redução da pressão arterial, os estudos HOPE e EUROPA dão-nos motivos para acreditar que os IECAs podem ter um efeito cardioprotector específico em doentes com doença coronária com ou sem insuficiência cardíaca independentemente da redução da pressão arterial. Actualmente é boa prática usar os IECAs por rotina em todos os doentes no pós-enfarte. Os doentes no pós-enfarte devem ter alta hospitalar a fazer um TECA.

Utilização de aspirina

O documento “Antiplatelet Trialists Collaboration” em 199412 analisou 145 ensaios randomizados sobre terapêutica anti-agregante plaquetária versus controle em vários grupos de doentes. A aspirina, em doses variando entre 75 e 325 mg, reduz o re-enfarte e taxa de mortalidade em 25%. Todos os doentes no pós-enfarte devem portanto fazer aspirina, numa dose de 75-150 mg, a não ser que existam contra-indicações. Nos doentes com intolerância à aspirina, deve ser dado o clopidogrel.

Utilização de betabloqueantes

Os betabloqueantes no pós-enfarte do miocárdio podem diminuir a mortalidade em cerca de um quarto e o re-enfarte em mais de um terço. Devem ser continuados indefinidamente, desde que não existam contra-indicações. Os beta-bloqueantes devem ser usados precocemente no tratamento do pós-enfarte e os doentes devem sair do hospital medicados com um betabloqueante.
De realçar que os betabloqueantes e os IECAs são sinergísticos no seu efeito no pós-enfarte — têm um efeito cumulativo na redução da mortalidade, portanto a associação de um betabloqueante e de um IECA proporciona uma maior redução na mortalidade do que a sua utilização isoladamente.

Utilização dos ácidos gordos poliinsaturados no pós-enfarte

Outra intervenção possível em doentes no pós-enfarte é dar suplementos de ácidos gordos poli-insaturados n-3. No ensaio GISSI,14 este tipo de tratamento reduziu os riscos em doentes no pós-enfarte, com uma redução de 20% em todos os eventos fatais, uma redução de 30% nas mortes cardiovasculares e uma redução de 45% nas mortes súbitas. Este tratamento pode ser utilizado em associação com todos os fármacos habitualmente usados no pós-enfarte — aspirina, betabloqueantes, IECAs e estatinas.

- Enfarte.com

Cessação tabágica

O risco de recorrência de um novo evento diminui em mais de 50% ao fim de um ano se o doente deixar de fumar, e persiste um efeito favorável na mortalidade durante mais de uma década.2

Perda de peso e alterações na dieta

Em 1998 foi estimado que 28.000 doentes em Inglaterra tinham um ataque cardíaco directamente relacionado com a obesidade.3 Perder peso tem um efeito cardioprotector — a perda de 10 Kg a partir de um peso inical de 100 Kg conduz a uma redução de 10 mmHg na pressão sistólica e diastólica, uma redução de 10% no colesterol total, uma redução de 15% no colesterol LDL e um aumento de 8% no HDL colesterol. A perda de peso poderá assim ajudar a atingir os objectivos em relação aos níveis de pressão arterial e de colesterol.
A dieta aconselhada é pobre em gordura, hipossalina, rica em frutas e vegetais. O peixe gordo (e o óleo de peixe) pode também reduzir a mortalidade nos homens após um enfarte do miocárdio.
A ingestão de álcool até 3 unidades por dia protege relativamente à doença coronária, mas acima deste nível existe um potencial aumento da morbilidade e mortalidade prematura. Deverá limitar a ingestão de álcool a 21 unidades por semana se for do sexo masculino e a 14 unidades por semana se for do sexo feminino.

Exercício

Embora o exercício não reduza a taxa de re-enfarte, pode diminuir a mortalidade cardiovascular. O exercício aeróbicó regular deve portanto ser encorajado dentro dos limites das queixas dos doentes. O exercício físico deve ser incluído nos programas de reabilitação cardiovascular. Tradicionalmente estes programas são realizados em meio hospitalar, mas existe evidência que os programas de exercícios no domicílio têm valor no pós-enfarte.

- Enfarte.com

• Que se deve fazer nos primeiros dias após a alta hospitalar? 
Devem seguir-se estritamente as normas indicadas pelo hospital. Quer dizer, a estância em casa não é mais que um prolongamento da convalescença. Há ainda um longo caminho a percorrer até à cura total. Deve seguir-se ao pé da letra tanto o programa de reabilitação como o tratamento médico prescritos. Mesmo sentindo-se bem, não se devem fazer mais esforços além dos expressamente marcados no programa de reabilitação. Deve dar-se tempo ao coração até adquirir novamente a sua potência muscular habitual.

• Quantas horas por dia se deverá dormir?
É conveniente dormir umas 8-9 horas diárias, deitando-se sempre à mesma hora. Mesmo assim, é conveniente fazer uma sesta de 1 ou 2 horas após as refeições. Um par de meses depois do princípio do enfarte, este horário pode ser mais flexível, mas é benéfico continuá-lo.

• Poder-se-á fumar? 
Isso equivaleria a um suicídio. Um único cigarro pode desencadear uma isquemia miocárdica tão importante que pode levar à morte. Nunca mais se poderá fumar. 
É necessário vigiar os locais fechados em que se fume muito. E cortá-los. O fumo do tabaco poderia desencadear uma angina de peito.

• Pode-se tomar banho em água fria? 
Não é conveniente que a temperatura da pele sofra uma mudança brusca, já que a impressão causada poderia originar um espasmo cor­nário, com o consequente perigo para o miocárdio. É preferível, pois, a água morna.

• Será possível a exposição a baixas temperaturas sem perigo?
Sim, sempre e quando se esteja conve­nientemente agasalhado. O vento frio, sobre­tudo de frente, poderia desencadear uma an­gina de peito. Este perigo é maior às primeiras horas da manhã.

• Pode-se apanhar sol, no Verão? 
Nas primeiras semanas posteriores a um enfarte não é conveniente submeter-se a altas temperaturas, dado que a vasodilatação pro­duzida pelo calor na pele e a transpiração poderiam diminuir a condução do sangue ao miocárdio.

• Como se poderá melhorar o controlo da doença? 
Deve ter-se presente que antes de decidir a alta hospitalar, o médico estudou detidamente o caso e está completamente certo de que o doente não fica em perigo se seguir as suas indicações. De qualquer forma, se o doente ficar apreensivo, pode submeter-se à elec­trocardiografia transtelefónica, que consiste no registo do electrocardiograma através do telefone mediante um aparelho de fácil aquisição. Em caso de dor, deve telefonar-se à central receptora e colocar o aparelho no peito. Após o registo, o médico dirá o que deve fazer-se. Este serviço funciona 24 horas por dia e é útil tanto para a angina de peito como para o enfarte do miocárdio e suas complicações.

• Poder-se-á conduzir? 
Depois do programa de reabilitação e conhecendo as características pessoais da doença o médico dirá quando poderá começar a conduzir. Normalmente, e após um enfarte sem mais complicações, poder-se-á conduzir não mais do que 2-3 horas seguidas e de forma relaxada a partir dos 3 meses. A partir dos 6 meses poder-se-á conduzir durante 5-6 horas seguidas.

• Emoções 
Devem-se evitar emoções fortes, pelo menos até cumprir um prazo de 3 meses desde o aparecimento do enfarte de miocárdio. Dizem-se por emoções fortes todas as que pressuponham uma excessiva tensão emo­cional para o doente (stress). Dever-se-ão evitar os parques de atracções, os filmes de terror, os desgostos familiares, os problemas laborais, etc.

• É necessário recorrer a um psicólogo?
Depende do impacto causado pela doença.
Durante os primeiros dias após o enfarte, é normal uma reacção de tipo depressor, supe­rando-se à medida que o paciente se der conta de que pode realizar uma vida social prati­camente normal. No entanto, muitas pessoas nesta situação caem em verdadeira depressão . Neste caso é conveniente a visita a um psicólogo ou psiquiatra. É necessário ter presente que nada tem a loucura com a depressão e que ninguém vai chamar louco a quem recorre a um psiquiatra. Deve ter-se confiança nele, pois o seu auxílio pode ser precioso.

• É necessário mudar de vida? 
O enfarte de miocárdio apresenta-se tanto em pessoas com uma vida tranquila como nas que a têm agitada. Se se pertencer a este segundo grupo e se cuidar que a vida acaba por não se poder seguir com a mesma forma de existência, deverá pensar-se que o essencial é viver. Será surpreendente a quantidade de experiências que a vida pode proporcionar e foram até então completamente desconhecidas do doente.

• Pode-se descansar na montanha?
É conveniente ir à aldeia sempre que se puder, visto a vida citadina ser excessivamente agitada. No entanto, sempre que se ultrapassar os 800-1000 metros de altitude, deverá con­sultar-se o médico, já que nestas altitudes a concentração do oxigénio no ar diminui pro­gressivamente.

• Quando se poderão ter relações sexuais?
No caso de se ter sofrido um enfarte de miocárdio sem complicações, poder-se-á iniciar a actividade sexual uns três meses depois do episódio agudo. Nos primeiros dias aconselha-se uma atitude mais passiva, incre­mentando-a de forma progressiva. Não se deve tomar nunca nenhum tipo de estimulante da libido, isto é, do desejo sexual.
As relações sexuais extraconjugais cos­tumam ser mais extenuantes, pelo que não são aconselháveis, pelo menos nos primeiros 6 meses após o enfarte.
No caso de angina de peito, se as relações sexuais desencadearem dor torácica, é acon­selhável tomar um comprimido de nitro­glicerina sob a língua 5 minutos antes de as iniciar. Em caso de aparecimento de dor, deve suspender-se a actividade e repousar.

alimentação

• Que se pode comer?
Se não se sofrer nenhum tipo de doença metabólica, como hipercolesterolemia, diabetes ou hiperuricemia, poder-se-á comer de tudo. Mas há que ter cuidado especial em não abusar das gorduras.

Se se tratar de uma pessoa obesa, é acon­selhável uma dieta pobre em calorias, a fim de se perder peso. Isto diminuirá muito o trabalho do coração.
Se se sofrer de hipercolesterolemia, aconselha-se uma dieta pobre em gordura. É conveniente recorrer a um médico controlando periodicamente os níveis de colesterol e elaborando uma dieta personalizada. Como regras gerais, aconselham-se os alimentos grelhados ou cozidos. O azeite cru não é nocivo. Deverão evitar-se carnes gordas como a de porco, cordeiro, etc. Deverão evitar-se, as bebidas alcoólicas.
Sendo-se diabético, deve recorrer-se a um endocrinologista que controlará o problema tanto do ponto de vista dietético como medicamentoso.
Se se tiver elevado ácido úrico no sangue, deverão evitar-se alimentos com alto conteúdo de proteínas, carne de caça, marisco, peixe azul, enchidos, frutos secos e bebidas alcoó­licas de alta graduação .

Como norma geral, é aconselhável não ingerir grandes quantidades de comida nem alimentos pobres em resíduos e de difícil digestão. É aconselhável o consumo de frutos e vegetais, ricos em fibra. Estes alimentos combatem a prisão de ventre, situação nada aconselhável num paciente com doença coronária.

• Pode beber-se álcool? 
A ingestão de álcool em doses muito b~tixas parece ter um efeito protector sobre a doença coronária. O problema reside em que, supe­rando-se tal dose, o efeito é contrário. Por­tanto, aconselhamos não tomar bebidas alcoólicas habitualmente.

• Pode tomar-se café? 
Sim, se não ultrapassar duas chávenas diárias.

• Podem tomar-se bebidas gaseificadas?
Em geral, não existe nenhuma contra-indicação. No entanto, o abuso das mesmas pode condicionar um aumento do conteúdo gasoso do intestino produzindo em algumas pessoas uma ligeira sufocação e palpitações desagradáveis pela dilatação do estômago ou calor comprimindo o coração. Tais palpitações não têm importância alguma, mas podem assustar.

No caso das bebidas com cola e outros excitantes, não é conveniente abusar delas e não devem tomar-se à noite, pois podem produzir insónia

actividade física

• Poderá praticar-se desporto, após o enfarte de miocárdio? 
Não só se poderá praticá-lo, como se deverá fazê-lo. Já à terceira semana do enfarte se praticará, se não houver complicações, uma prova de esforço para comprovar a capacidade de rendimento físico e para determinar o nível de esforço abaixo do qual se não sofre qualquer perigo. A partir desta prova de esforço, o cardiologista encarregado ela­borará um programa de reabilitação baseado em exercícios de ginástica complementados com passeios, a fim de aumentar a capacidade de esforço. Os problemas de reabilitação variam segundo o centro hospitalar, mas costumam durar entre 3 a 6 meses. A partir deste momento, o cardiologista aconselhará o tipo de desporto mais adequado ao caso.
Não são aconselháveis os desportos implicando mudança brusca de ritmo, como o squash ou o ténis. Tão-pouco são aconselhá­veis desportos exigindo grande esforço físico como a pelota, o futebol ou o levantamento de pesos.
Os desportos fatigantes como o automo­bilismo também não são aconselháveis.

Recomendamos aos nossos pacientes exer­cícios dinâmicos sem chegar nunca ao esgotamento físico. Tais desportos são o ténis, o jogging, o ciclismo, a natação, etc.Não é aconselhável em caso de doença coronária nenhum desporto de competição.

• Corre-se algum perigo durante o desporto?
Sempre que se pratique o desporto deve fazer-se de forma relaxada. Deve-se estar cómodo sem chegar ao esgotamento físico. Uma regra útil para não se esgotar é manter um nível de esforço que lhe permita falar comodamente. Seguindo-se estas directrizes, não se correrá perigo algum.

• A sauna é conveniente? 
Passados seis meses do enfarte, pode o doente submeter-se a sessões breves e pouco intensas de sauna. Como já explicámos ao falar das altas temperaturas (ver pág. 135), llão são convenientes a vasodilatação cutânea nem a transpiração excessiva, dado diminuir o volume do sangue que chega ao coração.

• Pode jogar-se golfe? 
O golfe é um dos desportos mais indicados após um enfarte de miocárdio, dado realizar-se ao ar livre, caminhando-se sem chegar ao esgotamento físico e não é fatigante salvo em competição.

actividade laboral

Quando se poderá retomá-Ia? 
Em condições normais, isto é, em enfartes não complicados, a actividade laboral poderá retomar-se aproximadamente três ou quatro meses depois. Podemos distinguir três tipos de trabalho.
• Trabalhos exigindo um esforço físico considerável. São exemplos deste tipo de trabalho: pedreiro, mineiro, camionista, etc.
• Trabalhos sedentários fatigantes e profissões liberais, como comerciantes, empresários, médicos, advogados, etc.
• Trabalhos sedentários pouco excitantes: funcionários de nível médio, escriturários, etc.

No primeiro caso, é pouco provável poder a pessoa dedicar-se à sua actividade laboral habitual, sendo candidato na maioria dos casos à incapacidade permanente para o trabalho.

No segundo caso, costuma ser necessário reduzir de forma considerável o horário de trabalho e a intensidade do mesmo. Estas pessoas devem aprender a delegar res­ponsabilidades, devendo enriquecer as suas actividades ociosas

Finalmente, os do último grupo não costumam ter inconvenientes de horário nem de responsabilidade. No entanto, este tipo de doentes possui uma problemática especial de diflcil solução. Dedicaram-se toda a vida a cumprir ordens sem poder desenvolver toda a sua capaCidade intelectual, o que pode desembocar em estados de frustração e de­pressão crónicas.

De qualquer forma, não se pode generalizar, e será o médico assistente juntamente com o cardiologista e o próprio doente que deverão encontrar a solução laboral idónea em cada caso.

Os mais importantes são a hipercolesterolemia, o consumo de tabaco, a hipertensão arterial, a diabetes, a hiperuricemia e a obesidade. Esta última inclui-se neste grupo, pois favorece o aparecimento de qualquer das outras. Outros factores de risco controvertidos actualmente são o sedentarismo, o stress socio­laboral e os anticonceptivos orais

No tratamento a longo prazo da doença coronária é de vital importância o controlo dos diversos factores de risco, já que isso evitará em grande medida a progressão da mesma.

hipercolesterolemia

O controlo dos níveis de colesterol acima do normal deve levar-se a cabo em todos os casos e pode realizar-se mediante tratamento dietético e tratamento farmacológico (medicamentos), assim como com tratamentos especiais. O ideal seria conseguir níveis de colesterol inferiores a 220 mg/dl, e esta irá ser a meta do tratamento.
Outro ponto importante do tratamento será conseguir níveis baixos de colesterol LDL e altos de colesterol HDL, já que este último possui um efeito protector para a doença que nos ocupa.

• Convém que o tratamento dietético seja individualizado, para o que é útil a colabo­ração de um dietista. As bases deste tratamento são as seguintes:
- Diminuição da ingestão de gorduras.
- Evitar os alimentos ricos em colesterol.
- Normalizar o peso.
- Aumentar a ingestão de fibras.
- Controlar o consumo do álcool.

Em 1961 a American Heart Association recomendou que a dieta não deveria conter mais de 300 mgr/dia de colesterol. Quanto ao conteúdo em calorias de dieta, deverá· ser indicado pelo cardiologista respectivo.

• Quando a dieta fracassa na descida eficaz de colesterol do sangue, toma-se necessário iniciar o tratamento medicamentoso. Segundo a intensidade da hipercolesterolemia, pode ser preciso administrar mais de um medicamento.
Os tpais utilizados actualmente são o clofibrato, a colestiramina, o colestipol e o ácido nicotínico. Outros medicamentos são a sitosterina, neomicina, bezafibrato, fenofi­brato, tiroxina e ultimamente aconselha-se a utilização das cápsulas de azeite de peixe.
Quanto ao clofibrato, é necessário saber que potencia o efeito dos anticoagulantes e, portanto, terá de ser diminuída a dose destes.
Tanto a colestiramina como o colestipol devem administrar-se uma hora ou duas após a administração de outros medicamentos, já que de outra forma evitariam a absorção pelo organismo destes últimos.
O ácido nicotÍnico pode agravar os sintomas de úlcera do estômago e algumas vezes pode aumentar o ácido úrico e a glicose no sangue.
As combinações mais úteis destes medi­camentos são:
- Colestiramina mais clofibrato, já que diminuem o colesterol, mas o primeiro tende a elevar outro tipo de gorduras no sangue que são os triglicéridos, e o segundo tende a reduzi-lo, de forma que o resultado é uma descida de todas as gorduras no sangue.

- Ácido nicotínico mais clorofibrato, já que este último, posto diminua as quantidades totais de colesterol, pode não modificar ou inclusivamente aumentar as cifras de colesterol LDL. Este indesejável efeito é travado pelo ácido nicotínico.
Por último, será necessário acrescentar que nos casos de hipercolesterolemia graves existem dois tipos de tratamentos: a diálise de colesterol LDL mediante filtragem extra­corpórea do sangue e a extirpação parcial de um segmento do intestino (íleo); este último processo produz efeitos secundários impor­tantes.

tabagismo

O mais importante para deixar de fumar é conhecer os efeitos nocivos do tabaco. Portanto, começaremos por considerar que o risco de sofrer um enfarte de miocárdio num fumador é duplo do de um não fumador. Este risco é, além disso, potenciado pela existência de outros factores. Após um enfarte de miocárdio, a taxa mortal é cinco vezes maior nos fumadores do que nos não fumadores.

Fumar charuto, cachimbo ou cigarros de pouco teor de nicotina e alcatrão comporta o mesmo risco, especialmente em antigos fuma­dores de cigarros.

Outras doenças produzindo-se frequentemente em fumadores são o cancro do pulmão, o enfisema pulmonar, o cancro da laringe e outras muitas patologias.
É necessário saber que o abandono brusco do hábito de fumar não tem nenhum efeito nocivo sobre a saúde e que a taxa global de mortalidade em ex-fumadores diminui à medida que aumenta o período de tempo desde que se deixou de fumar. Ao fim de 10 anos de abandono do hábito, a taxa global de mortali­dade é igual em ex-fumadores e não fuma­dores.

Outra condição importante é existir apoio moral por parte de familiares e amigos. O abandono do hábito de fumar pode acarretar mudanças no organismo que não são facilmente controláveis, a saber:
- Aumento de peso.
- Irritabilidade e depressão.

Em vista disso, é conveniente a adopção de medidas dietéticas e, se for necessário, o auxílio de um psicólogo. Normalmente estas medidas iniciam-se logo no período de inter­namento hospitalar.

hipertensão arterial

O tratamento adequado de hipertensão arterial no doente coronário diminui a frequência de morte e do enfarte do miocárdio em 50%.

As medidas a tomar são em princípio de índole dietética:
• Evitar o excesso de peso ou obesidade mediante comidas pobres em calorias.
• Evitar a ingestão de sal, já que este retém água e consequentemente aumenta a tensão.
• Evitar o consumo de álcool.

Quando todas estas medidas forem cuidado­samente seguidas continuando a tensão arte­rial elevada, é necessário iniciar o tratamento com betabloqueantes, que além de possuírem um efeito hipotensor são fármacos benéficos para o tratamento da doença coronária. Se, além disso, o doente, devido ao seu trabalho, é obrigado a comer muitas vezes fora de casa, e por isso não pode seguir convenientemente a dieta pobre em sal, pode associar-se ao betabloqueante um diurético suave do grupo dos tiazídicos.

Hipertensões não controláveis com as medi­das anteriormente descritas deverão ser trata­das com hipotensores mais potentes.

É necessário esclarecer que tanto os nitratos como os antagonistas do cálcio utilizados amplamente no tratamento das manifestações da doença coronária contribuem para controlar a tensão arterial.

diabetes

A diabetes, ou aumento dos níveis de glicose no sangue, não constitui por si só um factor de risco de doença coronária. No entanto, demonstrou-se que esta doença poten­cia os efeitos nocivos dos demais factores de risco. Portanto, do ponto de vista da doença coronária, nos doentes diabéticos é urgente a eliminação dos demais factores de risco maiores (hipercolesterolemia, hipertensão arterial e tabagismo).

hiperuricemia

A hiperuricemia é o aumento dos níveis de ácido úrico no sangue. Tal como a diabetes, o efeito nocivo sobre as coronárias deriva principalmente da coexistência de outros factores de risco coronário maiores.

A hiperuricemia deve, primeiramente, tentar controlar-se com dieta e, se isso não for possível, há actualmente medicamentos diminuindo as concentrações de ácido úrico no sangue.

obesidade

A obesidade ou aumento de peso considera­-se um factor de risco indirecto, pois costuma basear-se numa dieta incorrecta e no seden­tarismo, factores determinando o aparecimento de hipercolesterolemia, hipertensão arterial, diabetes e hiperuricemia.
Para a controlar, as medidas a ter em conta são dieta e exercício físico.

sedentarismo

O sedentarismo é a falta de actividade física regular. Muitos estudos demonstram que as pessoas realizando exercício físico regular têm menos incidência de morte por enfarte do miocárdio. Quer dizer, manter um exercício físico continuado é uma protecção contra o enfarte. Além disso, melhora a capacidade e rendimento físico em doentes com angina de peito e diminui a frequência do aparecimento de um novo enfarte.

O doente sofrendo doença coronária em qualquer das suas manifestações encontra-se no momento da alta hospitalar totalmente desamparado, com uma limitação importante da sua actividade laboral, da sua vida social e sexual e com um alto índice de mortalidade e imobilidade. Quer dizer, as suas expectativas de futuro são altamente desanimadoras.

exercício fisico

Estudos realizados em centros de reabili­tação cardíaca demonstraram que com progra­mas adequados e individualizados de exercício físico aumenta a sobrevivência em 50%. A qualidade de vida também experimenta melhoras, já que numa grande percentagem de casos se restabelece a actividade física, laboral e sexual habitual.
O exercício físico actua sobre os factores de risco de doença coronária de forma benéfica e, além disso, aumenta a capacidade de rendi­mento físico destes doentes. Diminui o coles­terol, a tensão arterial e o consumo do tabaco e exerce ainda um certo efeito anticoagulante, evitando o aparecimento de tromboses.
Em resumo, os pacientes sofrendo enfarte de miocárdio, angina de peito, factores de risco de doença coronária (hipertensos, diabéticos, hipercolesterolémicos, fumadores, obesos) e pacientes pós-operados de cirurgia cardíaca devem submeter-se a um programa supervisado por cardiologistas de exercício físico.

Estes programas, dependendo da patologia do paciente, duram de 4 a 12 meses, e cada centro de reabilitação possui o seu. As características de cada programa para um deter­minado paciente são variáveis, pelo que não existe uma regra física, dependendo a sua elaboração do cardiologista encarregado do paciente.
Em geral, antes de elaborar um programa de reabilitação cardíaca, o cardiologista emprega uma série de técnicas de análise para calcular o estado do paciente. As mais utilizadas são a prova de esforço, ecocardiografia, gamagra­fia de esforço, electrocardiografia de Holter, e electrocardiografia transtelefónica.
Após o exame inicial, o doente submete-se a um programa de exercício, aconselhando-se a alguns a sua continuidade, inclusivamente no domicílio, mediante electrocardiografia transtelefónica, de modo a que se o paciente sentir algum incómodo possa ser rapidamente diagnosticado. Nunca se deve superar o nível de esforço marcado pelo cardiologista. Esse tipo de electrocardiografia explicar-se-á mais adiante.

Tanto no que se refere ao exercício físico programado como à actividade sexual, é conveniente não os realizar se o paciente estiver demasiado fatigado ou se houver comido, tomado café ou bebido em excesso duas horas ou menos antes de o efectuar. É necessário evitar tais actividades em locais excessivamente frios ou quentes enunca se devem realizar exercícios a nível de competição.

Os avanços experimentados pela medicina nos últimos tempos impossibilitam o facto de haver médicos conhecendo a fundo todos os ramos da medicina ao mesmo tempo. Con­sequentemente, apareceram as especialidades e a função do médico de clínica geral é a de remeter o paciente ao especialista indicado quando aparecer alguma doença escapando à sua competência profissional. Portanto, actualmente, todo o médico assistente deverá poder contar com o auxílio de um centro cardiológico para o controlo correcto dos seus pacientes.

Quando o doente tem alta do centro onde foi atendido, deve saber qual a data da sua próxima visita ao cardiologista e, no caso de sofrer alguma crise neste prazo de tempo, deve recorrer ao seu médico assistente, que decidirá se é necessário voltar ao cardiologista antes do estipulado previamente. Em princípio, é correcto efectuar revisões cardiológicas completas nas 4, 12 e 26 semanas do enfarte, além dos controlos estipulados no programa de reabilitação cardíaca.

As revisões cardiológicas completas e o acompanhamento do programa de reabilitação permitirão ao médico assistente vigiar a evolução da doença mediante processos diagnósticos de uso comum em toda a consulta médica. As visitas ao médico assistente deveriam levar-se a cabo mensalmente após a alta hospitalar e semestralmente após os primeiros 6 meses. Uma das obrigações mais notórias do médico assistente é a prevenção primária que consiste em tratar os factores de risco da doença coronária e detectar precocemente a doença nos seus pacientes. Isso permitirá por um lado a diminuição da frequência do aparecimento de doença na população e por outro a diminuição da mortalidade e das complicações nos doentes.

O tratamento correcto e completo da doença coronária baseia-se em cinco pontos, que são:

• Tratamento médico farmacológico.
• Eliminação dos factores de risco.
• Cirurgia cardíaca se for necessária.
• Psicoterapia.
• Reabilitação social e profissional.

• Personalidade tipo A: caracterizada por avareza, agressividade, rivalidade, forma de falar e de agir acelerada e hostilidade.

• Factores de índole sociológica: excessivo horário de trabalho, situação profissional instável, excesso de ruído.

• Factores de índole económica: limitação de competências profissionais, postos profis­sionais intermédios e insegurança económica.

Todos estes factores devem combater-se mediante:

1. Técnicas aumentando a resistência do organismo face ao stress como: 
- Exercício físico
- Técnicas de relaxamento
-Música
- Técnicas de meditação
- Psicoterapia éonduzida tanto através de
sessões individuais como de grupo.

2. Eliminação de situações laborais de risco, sempre que possível. 
N o que se refere ao doente que sofreu um enfarte de miocárdio, são de válida aplicação todas as técnicas anteriormente mencionadas, mas requer-se, além disso, uma psicoterapia especial, devendo iniciar-se já no período hos­pitalar dado estes pacientes apresentarem:

• Reacção de medo à sua doença ou à morte, condicionando o aparecimento de ansiedade.

• Reacção de medo a uma futura invalidez, exagero dos seus sintomas e hipocondria, condicionando o aparecimento de depressão.

Estas reacções psicológicas após um enfarte de miocárdio são normais nos primeiros dias, mas, numa percentagem nada desprezível de casos, esta situação torna-se crónica, sendo necessária a psicoterapia.

Uma técnica muito útil nestes casos é a psicoterapia de grupo, visto permitir que o paciente se veja apoiado por pessoas na sua situação, desaparecendo assim os sentimentos de medo e de inferioridade.

Nalguns países existem equipas desportivas integradas exclusivamente por doentes coroná­rios. Conseguiu-se assim reduzir os factores de risco coronário e aumentar a qualidade de vida dos pacientes.

Concluindo, todos os pontos anteriormente mencionados permitem plenamente a readaptação dos pacientes na sociedade. Alguns poderão regressar ao seu trabalho habitual, enquanto outros deverão beneficiar de uma reforma antecipada. Neste último caso é muito importante a confiança do doente no seu cardiologista, já que será de aceitar o diagnóstico sem reservas e é também muito importante abrir um psicólogo novos horizontes de actividade ao doente.

Quando se apresenta dor sugestiva de angina de peito após um enfarte de miocárdio, há suspeitas de existir perigo de novo enfarte. Para prevenir esta eventualidade, dispomos actualmente de duas técnicas: a cirurgia de by-pass aortocoronária e a angioplastia coro­nária, seguidamente explicados.

• O by-pass consiste em praticar, mediante um fragmento de veia de uma perna do paciente, uma ponte sobre o obstáculo, me­lhorando a circulação coronária por trás dele (figura 34).

• A angioplastia coronária é a dilatação, mediante um balão insuflável da artéria coronária estenosada.

Figura 34. O by-pass é uma «ponte» evitando o obstáculo.

Estas duas técnicas empregam-se também no tratamento da angina de peito estável, assim como na instável, para evitar a produção de um enfarte de miocárdio. Os resultados são muito esperançosos, abrindo novas possibilidades no tratamento a médio e longo prazo da doença coronária.

• A angina de peito.
• O enfarte de miocárdio não complicado.
• Complicações do enfarte de miocárdio.

Angina de peito: tratamentos 
Sofrendo-se este. tipo de doença, o tratamento será efectuado com alguns dos seguintes tratamentos, ou com uma associação deles:

• Nitratos
• Betabloqueantes
• Antagonistas do cálcio.

Com este tipo de medicação, o coração trabalhará menos, gastando pouco oxigénio além de se melhorar o fluxo de sangue através das artérias coronárias.

nitratos

Estes medicamentos diminuem o trabalho do coração produzindo uma diminuição do retorno do sangue para ele. Tal condiciona uma diminuição do trabalho cardíaco.
Além disso, parece, se bem não esteja plenamente demonstrado, aumentarem o fluxo do sangue através das artérias coronárias.
Os nitratos que podem colocar-se debaixo da língua na fase dolorosa são a nitroglicerina e o nitrato de isosorbida chamados de acção rápida. Este último utiliza-se também for via oral para o tratamento a longo prazo.
Outro medicamento que pode administrar-se por via oral para o tratamento a longo prazo é o monoidrato de isosorbida. Algumas pessoas não toleram bem os tratamentos por via oral, e neste caso pode aplicar-se em forma de pomada sobre a pele uma quantidade determinada de nitroglicerina. A nitroglicerina não é explosiva em nenhuma destas apresentações.
Por vezes toma-se necessário aumentar as doses destes medicamentos porque o corpo se acostuma a eles e já não provocam tanto efeito (fenómeno de tolerância).

Outro preparado de recente aparição e similar aos nitratos é a molsidomina.

betabloqueantes

A sua actividade benéfica deriva da sua capacidade para diminuir a frequência car­díaca, assim como a potência de contracção do miocárdio. Estes dois efeitos diminuem o consumo de oxigénio pelo coração e portanto melhoram a doença coronária.
Outro aspecto benéfico é a descida da tensão arterial nas pessoas que a têm elevada.
Os mais utilizados são o propanolol e o atenolol. Ao contrário da maioria dos beta­bloqueantes, este último pode ser tomado com precaução por pessoas com doença pulmonar crónica dado actuar de uma forma mais específica sobre o coração.

antagonistas do cálcio

Todos os músculos do nosso corpo neces­sitam de receber cálcio para se poderem contrair. Como sabemos, o revestimento médio ou muscular das artérias coronárias contrai-se por vezes, quando se sofre o espasmo coronário ou angina de Prinzmetal. Se dispusermos de alguma coisa travando a entrada de cálcio neste revestimento muscular, impediremos o espasmo. É esta a função dos antagonistas do cálcio. Os mais importantes chamam-se nifedipina, verapamil e diltiazem.

Os diversos medicamentos utilizados no tratamento da angina de peito têm muitos efeitos secundários e só o médico os pode prescrever correctamente. A fim de evitar ao paciente a sensação de se automedicar, omitiremos tudo o que diga respeito a doses e combinações de medicamentos antes explicados.
Se se sofrer de angina de peito estável (desencadeada sempre a um determinado nível de esforço), pode perfeitamente seguir-se um tratamento fora do hospital. Outro caso muito diverso seria o de quem sofre angina de peito em repouso. Em tal caso deveria hospitalizar-se e seguir tratamento com descanso na cama, oxigénio e tratamento médico adequado.

Enfarte de miocárdio não complicado: tratamento

Considera-se enfarte não complicado o que não dá problemas nos primeiros 4-8 dias do início dos sintomas.

É de vital importância chegar o mais cedo possível ao hospital, já que a maioria dos falecimentos se produz nas primeiras horas do começo do enfarte. Os hospitais dispõem de unidades especializadas no tratamento des­tes pacientes. Actualmente dispõem também de ambulâncias de cuidados intensivos.

Se se sofrer um enfarte de miocárdio, ingressar-se-á numa destas unidades especializadas, onde se permanecerá durante um dia até se estar estabilizado, isto é, até não existir perigo de aparição de novo enfarte, de arritmias, etc.

• É normal, durante a permanência na unidade, ser-se visitado duas ou três vezes por dia pelos médicos responsáveis. Também é normal realizarem-se imensas análises e radiografias. Não é motivo de preocupação. Também se aplicarão uns cabos ligados a eléctrodos no peito. Estes, por sua vez, estão ligados a um monitor a todo o momento registando o electrocardiograma. Tal permite detectar as mais ínfimas variações pelo pessoal especializado atendendo o doente.

• Durante os primeiros dias é possível não permitirem ao doente ver os seus familiares. Não é caso para nervosismo. Tudo corre perfeitamente na ausência do enfermo que apenas se deve preocupar com a sua saúde.

• É imperativo para o correcto tratamento a administração de um soro, que não costuma colocar-se no braço, mas sob a clavícula. Isto porque, através deste cateter ou sonda, se podem recolher outros dados de interesse a respeito do coração. O soro serve também para a administração de medicamentos.

• A princípio medirão a tensão arterial, o pulso, a temperatura, etc., de duas em duas ou de quatro em quatro horas, e pode acontecer que tal impeça o paciente de conciliar o sono até se habituar. É frequente administrarem-se sedativos suaves para maior tranquilidade.

• O facto de administração de oxigénio é normal. Isso incrementa a quantidade de oxigénio que chega ao coração, ainda que a respiração seja normal.

• Durante as primeiras 4-6 horas a dieta será absoluta e só será permitido beber pequenas doses de água não demasiado fria. Posteriormente verificar-se-á um emagrecimento devido a uma dieta branda com poucas calorias (à volta de I 500) e sem sal. A princípio, a dieta sem sal poderá ser desa­gradável. Não é caso para preocupação, pois, em breve, o doente se habituará.
Em vez de comer três vezes por dia, dar-Ihe­-ão comida 5-6 vezes. Isto melhorar-Ihe-á a digestão sem que o coração se veja por ele afectado.

• Ao terceiro ou quarto dia, será admi­nistrado um laxante, já que não é conveniente fazer esforços ao defecar.

• No tratamento do enfarte de miocárdio é aconselhável submeter-se o paciente a repouso absoluto na cama. Contudo, e ao contrário do que possa parecer, na ausência de complicações, é necessário mover-se o mais cedo possível.

Não deverá o paciente mover-se até lho dizerem, devendo realizar apenas os exercícios que lhe indicarem. A princípio, só se penteará e lavará sem sair da cama; posteriormente, autorizar­se-á a erguer-se da cama e a sentar-se num cadeirão próximo. Também lhe moverão as pernas e os braços de uma forma passiva, quer dizer sem o forçar a nenhum tipo de esforço.

• O doente não deve preocupar-se com o tempo que permanecerá no hospital nem com a lentidão que lhe possa parecer ter o processo de reabilitação. Não deverá influenciar o médico para andar mais depressa, porque não conseguirá absolutamente nada. Deverá ser paciente e tudo decorrerá da melhor forma.
Actualmente, existe a possibilidade de diminuir a extensão do enfarte. Isto se se chegar à unidade coronária antes de quatro horas desde o começo da doença. Este tratamento efectua-se por via intravenosa e denomina-se trombólise. As substâncias mais utilizadas são estreptocinasa, urocinasa e factor activador do plasminogéneo.

Complicações do enfarte de miocárdio: tratamentos

As arritmias rápidas ou taquiarritmias tratam-se com medicamentos antiarrítmicos e em alguns casos com desfibrilação eléctrica, consistindo em provocar uma descarga eléctrica na parede anterior do tórax.
As bradiarritmias ou arritmias lentas tra­tam-se na unidade coronária com medi­camentos especiais, ainda que às vezes seja necessária a implantação de um pace-maker provisório ou permanente.
As unidades coronárias possuem o material e os recursos humanos necessários para solucionar paragens cardíacas recuperáveis.

• Primeiros auxílios. Não será de mais sa­ber quais as manobras básicas de reanimação cardiopulmonar que pode realizar qualquer pessoa no transporte do paciente ao hospital.
No caso de se tratar de uma pessoa que perdeu o conhecimento, não respira e tem na pele uma coloração azulada e cinzenta, não tem pulsação nem se lhe encontram os batimentos do coração, deverá iniciar-se a reanimação cardiorrespiratória.

Deve pôr-se a pessoa em posição horizontal com a cabeça sobre uma superficie dura. O reanimador deve colocar-se ao lado do paciente certificando-se da não-existência de obstáculos dentro da boca impedindo a passagem do ar. É melhor ter outra pessoa a auxiliá-lo. Deverá colocar ambas as mãos cruzadas na parte infe­rior do esterno e iniciar uma compressão

vigorosa e rítmica a 65-75 por minuto. Entretanto, o acompanhante deve iniciar a respiração boca a boca, introduzindo ar nos pulmões do paciente a um ritmo de 12-15 vezes por minuto. A reanimação não deve suspender­-se, sob pretexto algum, até chegar ao hospital. Se o reanimador ou o seu ajudante se cansarem, deverão ser substituídos (figura 33).

Figura 33. Primeiros auxílios de reanimação cardiopulmonar .

Outra das complicações tratáveis com medicamentos são a insuficiência cardíaca, a inflamação do pericárdio ou pericardite e o choque cardiogénico sta última complicação é especialmente grave; aparece quando o coração não tem força para impelir o sangue. Sucede em enfartes abarcando mais de 40% da superfície muscular.

Conselhos úteis sobre os medicamentos prescritos

Todos os medicamentos prescritos para a doença coronária têm efeitos benéficos e alguns efeitos secundários. Alguns destes últimos será útil conhecê-los, pois, se apa­recerem, será necessário recorrer ao médico, decidindo caso por caso se é preciso ou não suspender o medicamento.
No caso de se estar a ser tratado por doença coronária, não se deve abandonar nunca a medicação antes de falar com o cardiologista, já que tal poderia ser perigoso para a saúde.
Conquanto neste livro se mencionem as diversas possibilidades de tratamento, nunca se deve fazer automedicação, já que só o médico é capaz de considerar as vantagens e os inconvenientes dos medicamentos em cada caso.

Se, após ter sido prescrita uma determinada medicação, a pessoa continua doente, não deve hesitar em consultar de novo o seu cardiologista, pois poderia encontrar-se sob os efeitos de uma dose inadequada.
Não se deve desanimar se, no início do tratamento, se não notar uma melhoria dos sintomas, ou surgirem efeitos secundários desagradáveis, pois é necessário um tempo mínimo para o completo desenvolvimento dos efeitos benéficos dos medicamentos.
Sofrendo-se de doença coronária, deve trazer­-se sempre no bolso comprimidos ou aerossol de nitroglicerina e utilizá-los em caso de dor toráxica. No caso de a dor não ceder ao fim de cinco minutos da aplicação da dose adequada, deve esta ser repetida, e se passaram mais cinco minutos sem se notar alívio dos sintomas, tomar­-se-á necessário telefonar a um centro médico para levarem o doente em ambulância. O doente não deverá mover-se nem realizar nenhum tipo de esforço, por pequeno que pareça.
Antes de aplicar a nitroglicerina sob a língua, o paciente deve deitar-se na cama ou numa mesa, já que este medicamento baixa muito a tensão arterial, podendo provocar um desmaio.

No caso de sofrer dor durante um passeio ou realizando algum tipo de actividade física, deverá o doente deter-se e procurar sentar-se no lugar onde estiver, a fim de tomar a nitroglicerina. Não deverá jamais hesitar, solicitando ajuda à primeira pessoa que encontre.

Não se deve aumentar nem diminuir a dose de medicação por conta própria. 
Tornar-se-á útil o doente transportar um cartão identificativo onde conste a sua doença e o tipo de medicação que estiver tomando. Este cartão é muito válido por vários motivos:
• Facilita o tratamento urgente hospitalar no caso de o doente não poder exprimir-se com facilidade e não estiverem presentes ~ seus familiares ou amigos.
• Não haverá problema em saber quais são os seus medicamentos se por qualquer razão tiver de ser assistido por médico não conhe­cendo o seu problema (viagens, férias, etc.).
Se o doente visitar um médico que não conhece, deverá informá-lo sempre dos remédios que estiver tomando, já que alguns que lhe possa prescrever poderiam diminuir a sua eficácia ou aumentar o seu efeito.

betabloqueantes

Se o doente sofre de bronquite crónica ou enfisema pulmonar, deve informar o médico, já que os medicamentos betabloqueantes podem ser perigosos.

Se estiver a ser tratado com betabloqueantes e sofrer algum desmaio ou dificuldade respiratória, deve consultar o seu cardiologista.

É conveniente vigiar o seu pulso. Frequên­cias cardíacas inferiores a 50 por minuto devem ser do conhecimento do cardiologista.

nitratos

Durante os primeiros dias de tratamento com estas substâncias é frequente aparecerem dor de cabeça bastante intensa e sensação de enjoo. Não é caso para susto. Estas dores de cabeça costumam desaparecer ‘na primeira semana de tratamento. No caso de a dor de cabeça ser muito forte, poder-se-á tomar algum analgésico sob prévia consulta médica.
Poderá o médico decidir uma mudança de nitrato caso a dor de cabeça seja insuportável. Não é habitual.
Os nitratos, sendo medicamentos vasodila­tadores, diminuem a tensão arterial, o que pode manifestar-se sob forma de desmaios ou enjoos, sobretudo pela manhã ao sair da cama. Se os enjoos são discretos, não contra-indicam o seu uso.

antagonistas do cálcio

Estes medicamentos possuem bastantes efeitos secundários pouco importantes, como inchaço dos tornozelos, dor de cabeça, vermelhão do rosto, etc. Exceptuando o inchaço dos tornozelos, os outros efeitos secundários costumam desaparecer ao cabo de uns dias de começado o tratamento.
Provocam outro efeito secundário mais importante, que é a descida da tensão arterial com possibilidade de desmaios. Nestes casos não costuma ser necessário a supressão total
do tratamento, sendo útil baixar um pouco a dose. Tal não deverá jazer-se por conta própria, mas mediante consulta médica.

anticoagulantes

Se o doente estiver tomando anticoagulan­tes do tipo dicumarol ou similares, deverá submeter-se periodicamente a uma análise de sangue, a fim de conhecer o estado da sua capacidade de coagulação. Não se levando a cabo este controlo, poderão aparecer hemor­ragIas.
Não se deve tomar medicamento algum que não tenha sido prescrito pelo médico, já que até os analgésicos correntes podem ser pengosos.

antiagregantes plaquetários

Se lhe receitaram aspirina e se notarem perturbações no estômago ou se verificar que as fezes estão enegrecidas, é necessário con­tactar o médico. Existe a possibilidade de hemorragias do estômago mudando a cor das fezes.

antiarrítmicos

Estes medicamentos são sumamente úteis para o tratamento das arritmias, contudo, são muitos os efeitos secundários, escapando à finalidade deste livro. Em todo o caso, se o doente tomar algum tipo de antiarrítmico e notar algum transtorno não habitual, deverá consultar o cardiologista.

É útil controlar os efeitos quer nocivos quer benéficos deste medicamento mediante diver­sos tipos de exame. Os mais úteis são a electrocardiografia de Holter e a electrocar­diografia transtelefónica.

A possível evolução de um determinado paciente após ter sofrido um enfarte de miocárdio é muito variável. Esta variabilidade é basicamente determinada por dois factores:

• Extensão do enfarte.
• Número e grau de obstrução das artérias coronárias afectadas.

Dependendo destes dois factores, há pacien­tes que recuperam rapidamente, enquanto outros apresentam complicações e mesmo risco de morte.

As primeiras duas horas após o início da dor são as mais perigosas, apresentando-se neste curto período de tempo a maior per­centagem de mortes após enfarte de miocárdio. Do total de mortes, 60% produzem-se dentro das primeiras duas horas. Este dado destaca a importância de recorrer imediatamente a um centro médico especializado em caso de suspeita de um enfarte. Uma vantagem de chegar rapidamente ao hospital é poder-se ministrar um tratamento com trombolíticos (medicamentos dissolvendo os trombos ou coágulos) diminuindo a extensão do enfarte, sempre e quando administrados antes de 4-6 horas do início dos sintomas. Amplia-se o tema correspondente a trombolíticos no capítulo dedicado ao tratamento (veja-se pág. 95).
N os pacientes que sofreram um enfarte, o risco de sofrerem outro antes de cinco anos é de 13% nos homens e de 39% nas mulheres.
A mortalidade nos primeiros seis anos de aparição do primeiro oscila entre 20 e 71 % dependendo dos dois factores mencionados no início e da idade do paciente.

evolução da angina de peito

Quanto à angina de peito, a mortalidade global por ano é de 4%. Neste caso o índice de mortalidade depende, sobretudo, do número de vasos ou artérias afectadas e da severidade das lesões obstrutivas. Também depende da força de contracção do miocárdio e da percentagem de sangue expulso pelo coração em cada pulsação. O cálculo aproximado pode realizar-se mediante dois métodos: a gama­grafia cardíaca e a ecocardiografia. Destes exames se falou no capítulo de métodos diagnósticos.
Na evolução da angina de peito, tal como na do enfarte, são importantes a idade do paciente e as alterações do ritmo cardíaco. Ainda que a história natural da angina de peito tenda a fazer-se progressivamente mais severa, em 15% de casos desaparece, talvez devido ao desenvolvimento de novos vasos sanguíneos levando o sangue aos territórios em risco: é o que se denomina circulação colateral.

sintomas e sinais

A presença de uma angina de peito de longa evolução (mais de dois anos), os episódios de aparição de dor em repouso e a manutenção dos factores de risco de doença coronária num paciente com este distúrbio, indicam um mau prognóstico. A presença de insuficiência cardíaca, caracterizada principalmente por debilidade generalizada, dispneia (dificuldade em respirar) durante o repouso ou durante pequenos esforços e inchaço dos tornozelos, é outro factor de mau prognóstico.

Outro ponto crítico é a presença de alte­rações no electrocardiograma. O coração move-se graças a uns impulsos eléctricos circulando das aurículas para os ventrÍculos através de uns feixes nervosos, sendo os principais o ramo direito e o ramo esquerdo do chamado feixe de RIS. Quando se bloqueia o ramo esquerdo, os impulsos eléctricos movendo o coração vão-se atrasando e, por­tanto, o movimento é anómalo, pelo que tam­bém o é a imagem no electrocardiograma.
As pessoas que sofrem angina de peito aprendem rapidamente as características da sua dor e os factores que a desencadeiam. O objectivo do tratamento médico é aumentar o quadro de exercício fisico necessário para que a dor apareça (quer dizer, permitir que o paciente realize determinados esforços fisicos sem perigo, levando uma vida normal na medida do possível). O facto de a dor aparecer sempre aquando de uma quantidade deter­minada de exercício quer dizer que a angina é o que denominamos estável. Este tipo de an­gina responde rapidamente ao repouso e à administração de nitroglicerina sublingual, pelo que não se considera perigosa.

Quando num paciente sofrendo de angina de peito estável a dor aparece progres­sivamente a níveis de esforços menores num curto período de tempo e/ou aparece em repouso e não se acalma após este nem com a administração de nitroglicerina sublingual, diz-se então que a angina se transformou e evoluiu para instável. Este tipo de angina é muito perigoso tornando-se necessário recor­rer o mais cedo possível a um centro médico. Caso se tenha sofrido um enfarte de miocárdio, o aparecimento de uma nova dor toráxica de origem coronária indica haver outros territórios do coração em risco de sofrerem enfarte. Portanto, e na dúvida de ser a dor de origem coronária ou não, deve recorrer-se a um centro médico.